메디칼타임즈=신일섭 변호사 국민건강보험법에서 부당청구는 같은 법 제57조 ‘부당이득의 징수’ 등 여러 조문에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 청구로 정의하고 있다. 이러한 부당청구에는 거짓청구도 포함하고 있는데, 거짓청구 유형에 관하여는 보건복지부 고시로 ‘입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우’, ‘의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우’ 등 6가지로 규정하고 있다. 특히 요양기관에서 요양급여비용 청구 업무 중 거짓청구 유형의 부당청구 발생하지 않도록 주의하여야 한다. 부당청구 중 거짓청구의 경우에는 부당이득금 환수나 업무정지에 더하여 거짓청구 금액 규모에 따라 형사고발이나 요양기관 명단 공표 등의 추가 제재가 따르기 때문에 특히 주의할 필요가 있다(본매체 신일섭변호사 ‘이중청구로 부당이익하면 어떤 행정처분을 받을까?’ 클릭). 이처럼 거짓청구와 관련으로 재판부에서 조정권고한 사안을 소개하고자 한다.A 의원은 2012년도부터 2015년도까지 36개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료한 것처럼 전자기록부에 기록하고 진찰료 등 약 3천9백만 원 요양급여비용으로 부당청구하고, 이에 따른 원외처방전을 발행하여 약국약제비 약 2백만원을 부당청구 하였다.이에 보건복지부는 현지조사 결과에 따라 A 의원에 대하여 2017년 12월경 내원일수 거짓청구 및 약제비 부당청구 금액 약 4천1백만 원을 환수 처분하고 66일의 건강보험 업무정지 처분을 하였다. 이 사건의 쟁점은 A 의원 원장이 현지조사 받을 당시 요양급여비용 부당청구 내용이 기재된 ‘확인서’ 및 ‘내원일수 증일 청구자 명단’ 표지에 서명한 사실과 다르게, 보건복지부가 부당청구액으로 정한 금액 중 약 1천5백만 원은 실제로 진료한 경우이므로 제외되어야 한다고 주장한 것에 대한 인정 여부이다.A 의원은 업무정지 처분에 불복하여 행정법원에 업무정지 처분 취소를 제기하였으며, 소송 결과 1심은 패하였으나, 2심 고등법원에서 업무정지 일수 일부 조정권고를 받았다.1심 재판부는 A 의원이 수납대장, 원외처방전, 서면진료기록부 등 여러 증거 자료를 제출하였지만 보건복지부의 현지조사 확인서, 내원일수 증일 청구자 명단 등 증거자료에 비추어볼 때 처분의 위법성을 인정하기에는 부족하다고 판단하였는데, 법원의 판결 이유는 다음과 같다. 첫째, A 의원 원장은 “내원일수를 증일하여 전자진료기록부에 작성하고 요양급여비용을 부당청구 하였음”이라고 기재된 확인서 및 이에 첨부된 ‘내원일수 증일 청구자 명단’ 표지에 각각 서명 날인하였고, 위 확인서가 원장의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 사정은 보이지 않는다. 둘째, 보건복지부는 내원일수 거짓청구 관련 수진자들의 진료에 관하여 청구된 요양급여비용 전부를 부당금액으로 산정한 것이 아니라 수납대장, 전자진료기록부, 혈액검사결과보고서, 처방기록 등 자료와 C 의원의 요양급여 청구현황을 비교하여 정당한 요양급여비용은 청구로 인정하여 정산한 다음 부당금액을 산정하였다. 예를 들면, 수진자 H는 2014. 10. 25. 및 10.27.에 각 진료한 것으로 요양급여비용을 청구하였으나 10. 25.자 수납대장에는 H 내용이 기재되어 있지 않고, 혈액검사결과보고서는 검사채취일이 10. 27.인 것 하나만 존재하는바, 보건복지부는 10. 25.자 요양급여비용은 부당청구로, 10. 27.자 비용은 정당청구로 각 인정하여 10. 25.자만 ‘내원일수 증일 청구자 명단’에 포함하였다. 따라서 조사대상기간 동안 전산자료 상 접수·진료일자와 입력일자가 불일치하거나 본인부담수납대장과 불일치하는 경우 등 2,244회를 합리적인 조사과정을 거쳐 부당금액을 산정한 것으로 보인다. 셋째, 현지조사 당시 A 의원에서 근무한 직원 I는 환자 내원 시 전산 접수, 수납대장에 이름 작성, 주사·물리치료 등 처치 확인 후 수납대장에 금액 작성, 원외처방전 발행매수 및 날짜 확인 등 일련의 의료행위 내용을 정상적으로 기록했다는 사실확인서를 작성하였는데, I가 보건복지부 소속 직원들의 강박이나 회유로 작성하였다고 볼 만한 자료가 없다. 구체적인 예로 A 의원이 법원에 제출한 수납대장에는 보건복지부가 현지조사 당시 확보한 수납대장과 일부 다른 내용이 기재된 점, 약국제출용처방전과 원외처방전과 교부번호. 처방내용 등이 동일하지 않는 점 등을 들었다. 한편 A 의원은 보건복지부의 행정처분 사전통지 수령 후 보건복지부로 의견서를 제출하였다. 부당청구 일부 건에 대한 검사결과지 등 소명자료를 첨부하여 약 1천5백만 원을 부당청구 금액에서 제외하여야 한다는 주장이었다. 2심 재판부는 A 의원의 이러한 주장을 일부 받아들여 당초 66일의 요양기관 업무정지처분을 55일의 처분으로 변경할 것을 조정권고 하였다.이 사건 2심은 법원의 조정권고로 마무리가 됨에 따라 2심 법원의 구체적인 판단이 담긴 판결문은 없어 판결이유를 확인할 수는 없으나, 해당 사례는 요양기관이 현지조사 당시 비록 조사 대응의 어려움과 상황의 긴박함 등으로 요양급여비용 부당청구 건 전건을 확인하지 못하고 확인서에 서명을 하였더라도 추후 권리구제 행정절차에 따른 의견서 제출 등으로 부당청구 건을 줄이기 위한 노력이 필요하다는 것을 보여주고 있다. 

메디칼타임즈=문성호 기자 보건복지부가 현지조사를 통해 드러난 청구불일치 약국을 두고 부당청구를 했다고 판단해 약국의 업무정지 처분을 했지만, 이를 취소하는 판결이 나왔다. 복지부가 현지조사를 통해 처한 요양기관 업무정지 처분이 과도한 제재라고 판단한 것이다. 서울고등법원 제9행정부(재판장 김주현)는 최근 복지부가 A약사(소송대리인 심우 이경철 변호사)를 상대로 제기한 업무정지처분취소 소송에서 복지부의 항소를 기각했다. 앞서 복지부는 지난 2012년 A약사가 운영하는 S약국(이하 사건 약국)에 대한 현지조사를 실시한 결과, 사건 약국이 의약품 대체조제 및 대체청구(부당청구금액 약 128만원), 약제비 부당청구(1억 417만원)로 약 1억 545만원의 약제 급여비용을 부당청구 했다고 보고 사건 약국에 업무정지 174일의 처분을 내렸다. 당시 복지부는 사건 약국이 객관적인 자료를 통해 의약품의 실구입가를 소명하지 못했다는 이유만으로 이 사건 의약품의 상한가액 전부를 부당청구 금액으로 보고 업무정지 기간을 산정했다. 동시에 의사에게 사후 통보를 하지 않은 이유를 들어 약사 면허자격정지 15일의 처분을 함께 내렸다. 그러나 1심에서 서울행정법원은 15일 약사 면허자격정지 처분만을 인정하고, 174일의 업무정지처분은 과도한 제재라고 판단해 위법하다고 결정했다. 행정법원은 "원고인 A약사는 사건 의약품에 대한 요양급여 비용을 청구하면서 실구입가 즉 정상 구입가보다 10% 가량 할인된 금액을 기준으로 청구한 것이 아니라 상한금액으로 청구했음으로 그 차액 상당은 부당청구로 봐야 한다"고 설명했다. 하지만 행정법원은 "그럼에도 원고가 비록 비정상적인 구매경로를 통해 정상가액보다 싼 가격에 의약품을 구매한 것이기는 하나 그 구매과정에서 원고가 실제로 지급한 비용을 전혀 고려하지 않은 채 온전히 허위의 청구를 한 것과 마찬가지로 취급했다"며 "과도한 제재라고 하지 않을 수 없다"고 판시했다. 복지부는 이 같은 행정법원의 판결에 불복하고 항소를 결정한 것. 하지만 고등법원도 복지부의 항소도 이유가 없다고 보고 최종 기각 결정을 내렸다. 고등법원은 "사건 의약품을 처방받은 환자들이 원고인 A약사에 대해 의약품 조제가 누락됐다는 등의 항의를 하거나 문제제기를 했다는 정황이 전혀 발견되지 않았다"며 "제1심 판결 중 이 사건 청구에 관한 부분은 정당하다. 따라서 이를 다투는 피고(복지부)의 항소는 이유가 없다"고 기각했다.

메디칼타임즈=최선 기자|삭감네비게이션| 처방과 떼려야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. ◈ 2017년 9월 요양기관 정기 현지조사 계획입니다. -건강보험심사평가원은 이달 11일부터 오는 23일까지 13일 동안 현지조사를 진행할 계획입니다. 조사 대상 기관수는 총 22개소로 현장조사 치과의원 4개소, 서면조사 약국 18개소가 예정돼 있습니다. 현장조사의 경우 입·내원일수 거짓 및 증일청구, 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 거짓청구, 기타 부당청구 등을 살피고, 서면조사는 약국 처방․조제료 야간가산 불일치 사유를 살핍니다. -의료급여 조사도 이뤄집니다. 조사기간은 마찬가지로 11일부터 23일까지로 상황에 따라 조사기간은 연장될 수 있습니다. 조사 대상 기관수는 총 10개소로 병원 2곳, 요양병원 4곳, 의원 1곳, 한의원 1곳, 약국 2곳 모두 현장조사 대상으로 예정됐습니다. 현장조사는 입·내원일수 거짓 및 증일청구, 약국 약제비 부당청구, 미근무 비상근 인력에 따른 부당청구 등을 중점적으로 살피니 사전 점검이 필요합니다. 2016년 문헌재평가 결과 ◈ 파라멜·헤파겔액 허가 사항 변경 주의보 2016년도 식약처 의약품 재평가에 따라 식약처 허가사항(효능효과, 용법용량)이 변경됐죠. 심평원도 이를 반영해 16일부터 전산심사를 적용할 예정입니다. 변경 대상 약제는 간질환 치료제로 쓰이는 파라멜액, 헤파겔액(성분명 L-오르니틴탄수화물-L-아스파르트산 3g)입니다. 'L-오르니틴탄수화물-L-아스파르트산 3g'은 산제와 액제로 구분되는데 이번 문헌재평가 결과 효능효과 부분에서 액제가 삭제됐습니다. 16일부터 전산 심사가 시작되니 액제 처방시 주의가 필요합니다. ◈ 11월 당뇨병 약제 동일성분군 중복 처방 전산심사 심평원이 오는 11월부터 당뇨병용제 일반원칙에 따라 동일성분군 2종이상 투여(경구용 단일제)에 대해 전산심사를 실시할 예정입니다. 점검범위는 동일성분군에 해당하는 경구용 단일제의 중복 처방으로 자세한 내용은 기사 하단의 첨부 자료를 참고하세요. 연번 성분군 성분명(일반명) 1 Meglitinide계 mitiglinide 등 2 Sulfonylurea계 glibenclamide 등 3 α-glucosidase inhibitor계 acarbose 등 4 Thiazolidinedione계 pioglitazone 등 5 DPP-IV inhibitor계 sitagliptin 등 6 SGLT-2 inhibitor계 dapagliflozin등 인정 가능 2제 요법 ◈ 무료 청구오류 사전점검서비스 이용 안내 요즘 많이들 청구오류 점검 프로그램 사용하시죠? 유료 서비스가 부담되신다면 심평원의 '무료' 청구오류 사전점검서비스는 괜찮은 대안이 될 것입니다. 청구오류 사전점검서비스란 요양기관이 요양급여비용 청구 전 오류사항을 자가 점검 할 수 있는 서비스로 보완청구나 이의신청 방지로 요양기관의 행정력과 비용 절감 효과를 높일 수 있습니다. 청구오류 사전점검서비스는 요양기관의 필수 기재사항 누락․착오, 증빙자료 미제출 등 청구오류가 자주 발생하는 항목을 포함 총 827개 항목을 점검합니다. 심평원 진료비청구 프로그램 접속 후 '청구오류 사전점검 송신' 버튼을 누르면 완료. 점검결과는 요양기관 업무포털 서비스(http://biz.hira.or.kr)에서 가능합니다. '청구오류 사전점검서비스'를 이용하신 경우에도 반드시 본 청구를 별도로 해야 한다는 점 잊지마세요. ◈ 9월 변경 고시 안내입니다. ▲Lamotrigine 경구제 (품명:라믹탈정 등)의 요양급여 기준이 개정됐습니다. 아래의 경우 급여를 인정합니다. 가. 간질 1) 단독요법 및 부가요법: 부분발작 및 전신 강직간대발작 2) 부가요법 : 레녹스-가스토 증후군에 의한 발작 나. 양극성 1형 장애 환자에서의 우울삽화의 재발 방지 ▲Naftopidil 경구제 (품명: 플리바스정 등) 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정함. 2. 허가사항 범위(효능·효과 등)를 초과하여 신경인성방광에도 요양급여를 인정함. ▲Ramosetron HCl 2.5㎍, 5㎍ 경구제(품명:이리보정) 설사형 과민성 대장증후군에 최대 12주까지 인정 ▲Linezolid 경구제(품명:자이복스정 등), Linezolid 2㎎/㎖주사제(품명:자이복스주 등) 가. 혈액배양검사(Blood culture) 또는 무균적체액(CSF, Ascites, Pleural effusion 등)에서 반코마이신저항성 엔테로코커스 패슘(Enterococcus faecium)이 증명된 경우에 인정 나. 메티실린내성황색포도상구균(MRSA)에 투여 시에는 Vancomycin이나 Teicoplanin 투여 시 임상적 및 이학적 검사상 반응이 없는 것이 확인된 경우에 인정하고 두 약제에 알러지가 있는 경우에 투여 시에도 인정 점검결과 확인 방법 허가사항 범위를 초과하더라도 관련 전문가(호흡기내과, 결핵과, 감염내과 전문의)에 의해 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여가 인정됩니다. 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 결핵 환자 1) 다음과 같이 '기본약제'(core drug, 2014년 WHO 지침에 의한 1-4군 약제)로 충분한 약제 구성을 할 수 없으면서, - 다 음 - 가) 광범위 약제내성 결핵인 경우 나) 다제내성 결핵 환자로서, 퀴놀론 또는 2차 주사제에 내성이거나 심각한 부작용으로 인하여 사용할 수 없는 경우 다) 다제내성 결핵 환자로서, pyrazinamide를 사용할 수 없는 경우 라) 다제내성 결핵 환자로서, prothionamide, cycloserine, p-amino salicylic acid(PAS) 중 2가지 이상을 사용할 수 없는 경우 2) 효과적일 것으로 예상되는 항결핵제(2014년 WHO 지침에 의한 1-5군 약제)가 최소 4가지 이상 병용이 가능한 경우 ◈ 다음은 최근의 심사 사례입니다. ▲당뇨병 상병 등으로 외래에 내원한 환자에게 시행한 유리지방산 검사(나245) 인정 여부입니다. 먼저 청구 및 진료내역은 다음과 같습니다. -A사례(여/69세) 청구 상병명: 당뇨병성 백내장을 동반한 2형 당뇨병 주요 청구내역: 나245 유리지방산검사(C2450) 1*1.1*1 진료내역: 6년 전 당뇨병 진단 하 당뇨약 복용 중 검사결과 HBA1c: 10.8, GLU: 390, FFA: 886, Insulin 12.2, C-Peptide 6.38, TG 122 -B사례(남/62세) 청구 상병명: 당뇨병성 다발신경병증을 동반한 2형 당뇨병 주요 청구내역: 나245 유리지방산검사(C2450) 1*1.1*1 진료내역: 4년 전 당뇨병 진단 하 의원에서 당뇨약 복용 중으로, 체중 감소(10Kg/3달), 다음, 다뇨 증상 있음. 검사결과 HBA1c: 13.9, GLU: 261, FFA: 420,Insulin 16.7, C-Peptide 4.29, TG 118 -C사례(여/45세) 청구 상병명: 당뇨병성 다발신경병증을 동반한 2형 당뇨병 주요 청구내역: 나245 유리지방산검사(C2450) 1*1.1*1 진료내역: 1년 전 당뇨병 진단 하 당뇨약 복용 중으로, Foamy Urine, 다음, 다뇨, 체중감소(5Kg/1달) 증상 있음. 검사결과 HBA1c: 9.3, FFA: 459,Insulin 4.7, C-Peptide 3.95, TG 162 유리지방산 검사는 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis)을 예측하기 위해 시행됩니다. 심평원은 외래에 내원한 환자에게 유리지방산 검사를 시행할 만한 임상적 타당성과 요양급여 인정여부에 대해 논의했지만 제출된 진료기록부 등을 참조한 결과 당뇨병성 케톤산증을 의심할 만한 객관적 소견이 없고, 당뇨병성 케톤산증이 의심되는 경우에는 혈중, 뇨중 케톤 검사로 확인이 가능하므로 이 사례에서 실시한 유리지방산 검사는 인정하지 않았습니다. ▲임신 예정인 류마티스 관절염 환자에게 메토트렉세이트 없이 단독 투여한 Golimumab 주사제(품명: 심퍼니주 등) 인정여부 A의료기관은 임신예정인 류마티스관절염 환자에게 메토트렉세이트 병용 없이 Golimumab 주사제를 단독 사용했습니다. Golimumab 주사제는 현행 인정기준에 의하면 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염의 경우, 각 약제별 허가사항 범위 내에서 "투여대상 ACR/EULAR 진단기준에 부합하는 성인 류마티스 관절염 환자 중 다음 한 가지에 해당하고 두 가지 종류 이상(MTX(Methotrexate) 포함)의 DMARDs(Disease Modifying AntiRheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료했으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용)"의 경우 요양급여를 인정하며, 그 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 하고 있습니다. 또한 식품의약품안천처 허가사항에 의하면 류마티스 관절염에 Golimumab 주사제는 메토트렉세이트와 병용해 투여하도록 명시되어 있습니다. 심평원은 임신예정인 류마티스관절염 환자에게 메토트렉세이트 병용 없이 Golimumab 주사제를 단독사용한 경우로 임신 예정인 류마티스관절염 환자에게 메토트렉세이트 투약 중단은 타당하지만 Golimumab 주사제의 단독 투여는 식품의약품안전처 허가사항 외라는 점에서, 이 건에 산정된 Golimumab 주사제의 투여는 인정하지 않았습니다.

메디칼타임즈=문성호 기자방문하지도 않은 환자를 내방해 조제한 것처럼 꾸며 약제비 및 조제료 등을 청구한 약국이 현지조사를 통해 들통났다. 같은 건물 2층에 소재한 의원에 처방전을 요청해 발급 받은 후 요양급여비용을 청구하는 수법을 쓰다 적발된 것이다. 건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용이 포함된 '약국 약제비 부당청구 사례'를 공개했다. 우선 미 시행한 조제료 등을 거짓청구하다 심평원의 현지조사를 통해 적발된 것으로 나타났다. 약사법과 국민건강보험법에 따르면 약국이 약제비를 청구할 때에는 의사나 치과의사의 진찰 후 발행된 처방전에 따라 조제, 투약 후 이를 근거해 청구해야 한다. 하지만 적발된 A약국은 실제로 환자가 방문하지도 않았음에도 같은 건물 2층에 소재한 B의원에 처방전을 요청해 발급 받은 후 마치 환자가 조제한 것처럼 약제비를 거짓청구한 것이다. 더불어 의약분업 예외지역 약국의 거짓청구가 여전한 것으로 드러났다. 의약분업 예외지역 C약국은 환자가 실제로는 1회 내방해 조제했으나 마치 6회 내방해 조제 받은 것처럼 꾸며 약제비와 조제료를 청구했다. D약국의 경우 실제로는 2회 내방해 총 20일분을 직접조제 및 투여했으나, 총 14회 내방해 1일씩 분할해 직접조제, 투약한 것으로 내방일을 증일해 조제료를 거짓청구하다 심평원에 의해 적발됐다. 심평원 측은 "전문의약품을 포함해 조제하는 경우에는 1회 5일분을 초과할 수 없다"며 "의약분업 예외지역 약국에서 직접조제 하는 경우 1회에 5일분까지 의약품을 조제, 투약해야 한다"고 설명했다. 이 밖에 E약국은 낮에 환자가 내방해 조제한 것을 야간에 전산 입력 후 약간에 조제, 투약한 것처럼 꾸미고 야간 가산된 조제료로 부당청구하기도 했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 보건복지부 상대 행정소송 중 의사들의 리베이트 관련 면허자격정지처분 취소 소송이 가장 많은 것으로 나타났다. 또한 이학요법료와 요실금수술 관련 부당청구로 인한 요양급여비용 화수결정 처분 취소와 과징금 부과처분 취소 소송이 진행 중에 있어 의료인과 정부의 법적 다툼이 더욱 치열해질 것으로 전망된다. 보건복지부(장관 정진엽)가 25일 국회 보건복지위원회(위원장 양승조)에 제출한 2016년 국정감사 공통요구 자료에 따르면, 올해 6월말 현재 복지부 상대 행정소송이 총 46건이며 이중 11건이 리베이트 관련 의료인의 면허자격정지 처분 취소 소송이었다. 세부적으로 살펴보면, 서울중앙지검 건일제약 리베이트 사건 관련 의사면허 자격정지 처분 취소를 비롯해 제약사로부터 시장조사 목적으로 경제적 이익을 제공받은 혐의로 자격정지 처분 취소 등 동일한 내용의 의료인 소송이 많았다. 이중에는 의료인 면허자격 경고처분 취소청구 소송도 8건에 달해, 복지부가 일정액 이하 리베이트 수수비용 의료인을 대상으로 탕감한 상징적인 '경고' 처분에 대한 의료인의 불편한 심정을 반영했다. 복지부를 상대로 올해 의료인 등이 제기한 행정소송 유형. 더불어 비만대사수술로 사망사고 및 부작용 사례 발생으로 비만대사수술 중단명령 처분 취소청구 소송과 자격정지 기간 중 의료행위를 하고 거짓청구로 의사면허 취소처분 취소 소송도 진행 중인 것으로 파악됐다. 특히 이학요법료 부당청구에 따른 요양급여비용 환수결정처분 취소 소송과 요실금수술 인정기준 위반청구로 과징금부과 처분 취소 소송 등 변화하는 급여기준 관련 의료인과 정부의 법적 공방전은 현재 진행형이다. 의사 출신 복지부 장관과 무관하게 의료인들의 정부 상대 행정소송이 지속적으로 제기되고 있다. 사진은 지난해 정진엽 장관과 의약단체장 상견례 모습. 이밖에 의료급여법 등을 위반해 보장기관에 의료급여비용을 부당하게 청구(입원료 차등제 산정기준 위반, 약제비 부당청구 등) 의료법인 재단의 업무정치처분 등 취소 소송과 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위(징역 1년, 집행유예 2년)한 사무장병원 치과의사의 면허자격정지 처분 취소 소송도 정부와 법적 다툼을 남겨 놓은 상태이다. 참고로, 2015년 복지부 상대 행정소송 88건 중 절반 이상을 차지하는 의료인 관련 소송은 1인 1개소법 위반과 사무장병원 고용, 요양급여 부당청구, IMS(근육내신경자극요법) 본인부담금 과다청구로 업부정지 처분 취소 그리고 리베이트 경고처분 취소 등이 주를 이뤘다.

메디칼타임즈=장종원 기자 50억대의 약제비 부당청구 과징금을 취소해달라는 충남 B병원의 심판청구 신청이 기각됐다. 이 병원은 최근 건보공단과 벌인 7억원에 달하는 부당이득금 징수처분 취소소송에도 패소했다. 중앙행정심판위원회(이하 위원회)는 27일 B병원이 복지부장관을 상대로 제기한 과징금부과처분 취소청구 심판 사건을 재심의한 결과 이 같이 결정했다. B병원은 제약회사로부터 의약품을 구입하면서 의약품 대금의 20%에 해당하는 금액을 리베이트로 받아 10억9천만원을 부당청구한 사실이 드러났다. 복지부는 5배에 해당하는 50여억원을 과징금으로 부과했다 . 이에 B병원은 대표자가 개인적으로 착복한 리베이트 금액을 실거래가 위반에 따른 요양급여비 부당청구로 보고 과징금을 산정한 것은 부당하다는 이유로 행정심판을 제기한 것으로 알려졌다. 하지만 중앙행정심판위원회는 B병원에 과징금을 5배 부과한 복지부의 결정을 수용하면서, B병원의 심판청구에 대해 기각 결정을 내린 것으로 전해졌다. 이에 따라 B병원이 위원회의 기각결정에 불복할 경우 행정소송 등을 제기할 것으로 보인다. B병원이 최근 국민건강보험공단을 상대로 제기한 부당이득금 징수처분 취소소송에 대해서도 패소했지만 항소한 사례를 보면, 법적 공방이 이어질 가능성이 높다는 분석이다.

메디칼타임즈=장종원 기자 부당청구와 리베이트 수수혐의를 받고 있는 병원을 조사하지 않는다는 이유로 복지부 장관이 피소당하는 사건이 발생했다. 7일 검찰과 국회 등에 따르면 서울 강남구에 거주하는 이모씨는 최근 서울중앙지검에 전재희 복지부 장관을 직무유기죄로 고발했다. 논산 B병원의 부당청구 및 리베이트 수수에 대한 후속조사와 조치를 하지 않는다는 것이 이유이다. 이 병원의 경우 지난 2003년부터 2006년까지 의약품 도매상으로부터 장부상의 구매가격보다 의약품을 싸게 구입하는 방법으로 약제비의 20%인 10억9천만원의 부당이득금을 챙긴 사실이 법원 판결을 통해 드러났다. 복지부는 이에 과징금 50여억원을 부과했다. 고발인에 따르면 복지부와 심평원은 B병원의 약제비 부당청구 혐의사실을 확인하기 위해 4차례 방문조사를 벌였지만 병원측이 강력하게 조사를 거부했다. 복지부는 그럼에도 불구하고 후속조사를 하지 않고 사건조사를 중단한채, 현지조사 거부방해시 내릴 수 있는 1년이하의 업무정지 조치를 취하지 않고 있다는 것. 고발인은 "이미 객관적이고 충분한 자료를 복지부에 제출한바, 장관은 즉각 실사명령권을 발동해야 함에도 B병원의 입장을 두둔하는 듯한 태도를 보이면서 소극적인 자세를 보이고 있다"고 강조했다. B병원 이사장의 동생으로 알려진 고발인 이 모씨는 "B병원 경영진은 2010년 현재까지도 의약품납품업자로부터 매월 7천만원 이상의 의약품을 수수하며 약제비를 부당청구하고 있다"면서 "검찰은 복지부장관의 직무유기의 위법성을 철저히 수사해 의법 처리해달라"고 요청했다. 한편 B병원은 10억9천만원의 부당이득금 중 건강보험 급여비 7억여원에 대한 건보공단의 환수처분이 부당하다며 소송을 벌이고 있는 것으로 전해졌다.

메디칼타임즈=이창진 기자허위청구의 전형인 가짜환자 만들기는 제약사의 유혹에 의해 발생하고 있는 것으로 나타났다. 심평원 급여조사실 김정자 부장은 9일 서울시의사회 주최 보험 분야 연수교육에서 “허위청구에서 빈번하게 발생하는 가짜환자 만들기는 제약사 직원의 요구로 인해 약제를 무더기로 처방해주는 의료기관에서 발생하고 있다”고 밝혔다. 이날 김정자 부장은 ‘현지조사의 진행과정 및 대처’ 강연을 통해 “환자 가족과 직원에 대한 일부 처방은 심평원도 무방하다고 보고 있으나 한꺼번에 인적사항을 10개 이상 만드는 가짜환자는 문제가 된다”면서 “가장 많이 발생하는 무좀약 처방에서 한달치 패키지 처방으로 진찰료를 청구하는 것은 현지조사에서 적발된다”며 세심한 주의를 당부했다. 김 부장은 특히 “제약사 직원들이 의원급을 대상으로 친인척을 빙자해 처방해 줄 것을 요구하는 사례가 많은 것으로 알고 있다”며 “처방전 발행시 직계존비속이 아니면 이들의 유혹에 넘어가지 않아야 한다”고 조언했다. 그는 “이번 국감에서도 지적됐듯이 건보공단에서 의료기관의 가짜환자 청구에 주목하고 있다”고 전하고 “약제 수령 후 주변사람에게 나눠주는 청구는 의료기관에 진찰료 허위청구, 약국은 약제비 부당청구로 금액환수 및 행정처분을 받는다”고 언급했다. 타 기관 대표자 진료 후 청구와 관련, 김 부장은 “최근 안과와 피부과를 중심으로 많은 의료기관에서 나타나고 있다”면서 “일시적인 행위는 인정하나 주기적이고 지속적일 경우 청구 비용 및 원외처방약제비 전액 환수와 행정처분이 내려진다”며 의료기관을 왕래하는 상호진료 행위를 지적했다. 김정자 부장은 또한 “공단의 요양기관 확인서는 현지조사가 아닌 행위로 스스로 특정사실 관계를 승인·인정하는 진술서”라며 “의사들도 어쩔 수 없이 확인서를 작성했다고 하지 말고 확실한 답변을 해야 추후 피해가 없을 것”이라고 말해 확인서 및 증거자료에 대한 인식을 강조했다.